社交焦虑障碍个体的安全行为 ▏ 症状维持的诱因

2019-01-16 张利轩

摘要


安全行为一直被视为是社交焦虑障碍(SAD)症状维持的一个重要因素。社交焦虑个体通常在恐惧情境中使用安全行为以缓解焦虑情绪。然而,社交焦虑个体使用安全行为的同时,阻碍了社交焦虑患者通过证据来驳斥其有关社交情境的非适应性信念,最终随着时间推移导致社交焦虑症状延续。


二十年前,Wells及其同事(1995)显示,安全行为的使用会减轻针对社交焦虑的暴露治疗有效性,即在暴露治疗期间,患者减少安全行为可以提高治疗效果。自从Wells等人的开创性研究,有关安全行为的文献研究开展地如火如荼,对安全行为在社交焦虑症状维持和延续中的作用从深度和广度上进行探究。


本文详细阐述了SAD以及焦虑障碍患者安全行为的相关研究。最后,评估了安全行为对社交焦虑治疗结果的影响;此外,还查阅了其他焦虑障碍中的安全行为以便于深入了解安全行为的使用对暴露治疗效果的影响。


下文统一使用SAD代表社交焦虑障碍


SAD个体安全行为:综述和未来方向

在近二十年来,学术界一致认为安全行为对社交焦虑障碍起病和症状维持存在负面影响(SAD; Clark & Wells, 1995; Heimberg, Brozovich, & Rapee, 2014; Hofmann, 2007; Wells et al., 1995)从广泛意义上来说,安全行为是一种社交焦虑个体为了防止恐惧结果发生而采取的行为(Salkovskis, 1991)。


对于社交焦虑个体来说,这些安全行为通常会在社交情境中实施,即在不完全回避社交情境的情况下,通过这些安全行为来最大限度地降低患者担心情境发生的概率以及减轻焦虑情绪。例如,某位社交焦虑个体在聚会中只与熟悉的人交流来避免尴尬感和回避被拒绝的可能性。安全行为也可以是一种内在内在的心理过程(Clark, 2001)。一位社交焦虑个体害怕自己在公众演讲时出错,反复记忆演讲内容以及反复寻求确认;因为他认为这样可以避免自己因说话磕巴不流利而在他人面前丢脸。这些安全行为会暂时减缓焦虑情绪,但最终,这会妨碍社交焦虑个体收集驳斥有关社交恐惧信念的证据,导致焦虑症状持续。


早期研究者(Salkovskis, 1991)已证实安全行为在焦虑症状维持中的作用,其中最早以实验形式评估安全行为对社交焦虑症状影响的是Wells 及其同事 (1995) 。Wells等人(1995)调查了安全行为的使用是否会干扰针对社交回避的暴露治疗的效果。该研究中,共有8名社交焦虑被试,由治疗师引导实验进行,共分为两个暴露治疗小组:一组给予明确的指导以降低个体使用安全行为的频率(“安全行为降低组”),另一组的指导中并未特别提及安全行为(“中性”条件控制组)。研究结果显示,相对于控制组来说,“安全行为降低组”被试的焦虑情绪明显下降,对社交情境的不良信念也出现更显著的改善,被试的暴露治疗有效性评估得分也更高。


Wells及其同事 (1995)通过此项开创性实验研究,为学术界对社交焦虑患者的安全行为以及其对认知行为疗法治疗SAD有效性研究提供了一个重要的基础。本篇研究的目的是以批判性的眼光去回顾有关社交焦虑安全行为已发表的研究。2010年,Helbig Lang和Petermann主持进行了一项焦虑障碍(包括健康焦虑、强迫症[OCD]、惊恐发作、广场恐惧症、SAD以及特定恐惧症)安全行为的系统性研究综述。他们认为,安全行为定义的不一致性以及实证研究方法的差异,导致了不同研究中安全行为对治疗结果影响不同的实验结果。


但是,总体来说,安全行为会显著的负面影响治疗结果,应在治疗期间加以控制和及时干预。本篇文章旨在系统检验 SAD成人个体的安全行为对焦虑情绪、社交行为和内在心理过程的影响,以及安全行为对SAD暴露治疗效果的影响。最后,文章涉及其他焦虑障碍的安全行为相关研究,以提升对SAD安全行为的理解,为未来有效治疗提供启示。


研究方式


本文所涉及的有关文献是通过PsycINFO 和Google学术进行搜集整理,同时还使用了反向文献搜索,旨在扫描有关文献中引用的参考文献,以评估这些参考文献是否符合本文的搜索标准。搜索关键词有“安全行为”、“焦虑”以及某些特定的焦虑障碍术语(如“社交焦虑障碍”,“社交恐惧”)。可用的文献包括从1995年1月至2015年9月在同行评议期刊上发表的实证性研究。最初共收集了230篇原始文献,随后排除了未涉及安全行为的研究(n=67),以及以儿童和青少年为被试(n=10)以及案例研究(n=10)相关文献,最后剔除了非社交焦虑的相关研究(n=91);所以最后可用的原始文献共有39篇。除了社交焦虑安全行为相关文献,还参考选择了少数其他焦虑障碍相关文章,如特定恐惧障碍以及强迫症OCD。对这些障碍的安全行为研究进展已经超越了社交焦虑,所以纳入这些文献对于了解SAD安全行为的研究至关重要。


安全行为常见形式与消极影响


在很长一段时间内,安全行为被定义为:个体用于回避社交情境(被个体视为极具威胁性或灾难性的情境)--而实施的一种行为(Salkovskis, 1991)。对于社交焦虑患者来说,他们恐惧的结果一般包括社交被拒绝、被他人负面评价、或因社交情境引发的难以容忍的焦虑情绪。有研究显示,安全行为的使用与社交焦虑存在显著正相关(Moscovitch等, 2013; Okajima, Kanai,Chen, & Sakano, 2009),安全行为是社交焦虑个体用来回避消极结果的策略。


虽然安全行为会暂时减轻焦虑情绪,但会以多种相关的方式导致社交焦虑症状维持与恶化:




1、安全行为的使用减少了社交焦虑个体的社交活动,而真实的社交活动可以驳斥他们的歪曲想法,帮助发展与社交情境有关的适应性信念(Clark, 2001; Clark & Wells, 1995; Heimberg 等, 2014; Hofmann, 2007; Rapee & Heimberg, 1997; Salkovskis, 1991; Wells 等 1995)。


2、当社交焦虑个体在令自己恐惧的情境中使用安全行为时,当令自己担心恐惧的情况未发生时,他们会归因为安全行为的使用,而非自己的能力(Clark, 2001; Clark & Wells, 1995, Heimberg 等, 2014; Wells 等, 1995)。


3、安全行为会增加令患者恐惧情形出现的可能性(Clark & Wells, 1995)。安全行为的使用,如过度使用自我保护,会引发同龄人(在友好度、吸引性以及受喜爱程度等方面)的负面评价(Alden & Bieling, 1998)。因此,在社交情境中安全行为的使用会阻碍社交学习机会、以及降低自我效能和社交能力的积极信念,增加消极自我关注以及加剧对未来社交情境的焦虑情绪(Clark & Wells, 1995; Heimberg 等, 2014)。




Clark 和Wells (1995) 提出,SAD相关的安全行为可被分为回避和印象管理两种类型


回避策略指减少社交情境参与的行为,常见的行为如:“眼神回避”,“紧紧握住杯子避免与他人握手”;“只说短句子”、“保持安静,防止吸引别人的注意”


印象管理策略是为了控制他人对自己印象而进行的行为,如:“为避免表现不佳,少说、不说或过度演练日常谈话内容”“反复在脑海中复述对话”、“在进入社交情境前,花费数小时梳妆打扮”、“穿衣服和化妆来掩盖脸红 ”


Hirsch, Meynen和Clark (2004) 发现,个体的回避行为容易给他人留下负面印象。Plasencia, Alden和Taylor (2011) 的研究结果显示,在控制社交条件下,使用回避安全行为的个体在与他人交流期间体验到更高水平的焦虑情绪,未来再次与同样对象进行互动的意向较低采取印象管理类型的安全行为的个体对未来社交情境表现出更高水平的焦虑。在心境和焦虑症状上,不同亚型的安全行为也表现出差异。回避行为与抑郁症状显著相关,印象管理行为与担忧焦虑情绪相关。


对于 SAD个体来说,不同类型的安全行为对焦虑和抑郁情绪、未来参与社交活动的意愿以及他人如何看待自己具有不同的消极负面影响(Morrison & Heimberg, 2013)。


社交互动中的安全行为


SAD的认知行为模型显示,SAD个体在不完全逃避社交情境的情况下使用安全行为回避社交恐惧情境(Clark, 2001; Heimberg等, 2014; Hofmann, 2007)。事实上,数项研究显示,在参与社交互动过程中,社交焦虑水平越高的个体倾向于实施更多的安全行为(McManus, Sacadura, & Clark, 2008; Stangier, Heidenreich, & Schermelleh-Engel, 2006)。在社交焦虑个体预期会出现负面评价的社交场所中,其安全行为的实施频率往往会增加(Alden & Bieling, 1998; DePaulo, Epstein, & LeMay, 1990)。


例如,在社会交往中,社交焦虑个体被告知他们即将要与自己不同的个体进行交流,可能会遭到对方负面评价时;此时,社交焦虑个体会比焦虑水平较低的同龄人使用更多的安全行为,包括减少说话的机会,不愿过多分享私人信息,以及采用更具自我保护的交流方式(Alden & Bieling, 1998)。


其余的研究也发现,个体所感知到的控制感是社交焦虑与安全行为使用频率间的中介因素,即对焦虑的控制感越低,安全行为使用频率就越高(Korte, Unruh, Oglesby, & Schmidt, 2015)。此外,社交焦虑个体是基于安全行为来判别危险的。当读到社交情境相关文本时,并伴随着某些安全行为(如眼神回避)时,社交焦虑个体往往将该情境评价为更具威胁性(Gangemi, Mancini, & van den Hout, 2012; van den Hout 等, 2014)。上述结果显示,社交焦虑患者在低控制感和更具威胁性的社交情境中更有可能实施安全行为


然而,在社交互动中实施安全行为会给社交焦虑个体带来负面的个人影响。使用安全行为时,社交焦虑个体就无法调动足够的认知资源去关注与对方的谈话内容,无法做出合适的回应;此外,还有可能错过某些重要的社交线索,从对话中脱离。


安全行为的使用与社会智力得分呈负相关(社会智力主要指个体了解他人及与他人相处的能力。来自社会知识、涉世经验的积累,表现为对人际关系的感受、协调和处理能力。包括社会认知、社会情绪、社会技能即安全行为使用频率越高,社会智力得分越低,特别是在社会理解和对社交互动的记忆和感知方面 (Hampel, Weis, Hiller, &Witthöft, 2011)。因此,安全行为的过度使用可能会被视为缺乏社交技能,尽管,这只是社交焦虑个体应对社交情境中焦虑情绪的应对策略。


研究显示,安全行为往往适得其反--使用安全行为的社交焦虑个体会体验到更多的焦虑情绪,从他人得到更多的负面评价,从而降低了个体未来主动参与社交的可能性。实施安全行为的个体在社会交往的行为表现较差,相对于非焦虑个体来说,使用安全行为的社交焦虑个体的热情和外向水平更低(Stangier等, 2006)。


在与异性进行沟通时,社交焦虑个体会采取更多的安全行为,更多的沉浸在自我的内心体验,以及更少的自我表达(Stevens 等,2010)。此外,当SAD个体进行安全行为(如,较少的自我表达以及自我保护的陈述方式)时,谈话对象会对他们产生负面印象(不平易近人),同时可能认为对话主题不合适,并且表示不再想和社交焦虑个体进行下一步的交往(Alden & Bieling, 1998; Langer & Rodebaugh, 2013; McManus 等, 2008; Plasencia 等, 2011)。


另外,旨在掩盖焦虑情绪的行为(如回避行为)容易导致不被他人接纳 (Langer & Rodebaugh, 2013; Plasencia 等,2011)。例如,Langer 和 Rodebaugh (2013) 在社会互动实验中将眼神回避作为自变量进行控制;结果显示,相比于全程保持眼神接触的被试来说,那些总是回避眼神交流的社交回避行为更可能得到他人的负面评价。


交往对象可能将社交焦虑个体的眼神回避和较少的自我表达解释为对谈话不感兴趣,导致对话不愉快,难以维持。另一方面,某些行为--如排练对话和假装友好(如,印象管理亚型行为)--可以增加个体的受喜爱程度,甚至延长对话和交往时间。然而,社交焦虑个体却认为这不是真实的自己,担心在下一次交往中无法维持这种“假象 ”(Plasencia 等,2011)。


SAD共病抑郁可能会影响在社交互动中安全行为的使用频率,以及交往对象的评价。Rowa等人(2015) 的一项研究显示,在一项谈话任务中,与其他焦虑障碍以及非焦虑被试来说,SAD个体的安全行为使用频率更高。相对于其他两组控制被试来说,SAD被试组使用的安全行为越多,谈话对象对其的评价越低,即表现越差;共病抑郁可以部分解释安全行为使用频率增加。 Hirsch 等人 (2004)发现,与印象管理安全行为不同,回避的安全行为与抑郁症状有关。未来研究应该对以下二者间的关系进行探讨:SAD个体的抑郁症状与安全行为类型和使用频率间的关系。


另有研究探究了在社交互动情境中SAD个体对安全行为使用的信念:无论是高水平还是低水平的SAD个体均认为,安全行为有助于降低社交焦虑,避免恐惧结果出现,以及提高社交表现 (McManus 等, 2008)。有研究要求SAD个体想象自己在社交活动中实施这些安全行为时的情况;结果显示,他们认为自己的焦虑情绪十分明显,行为表现也会变差,同时认为使用旨在掩盖焦虑的安全行为只会对社交活动产生消极影响(Vassilopoulos, 2009; Voncken, Alden, & Bögels, 2006)。


另有研究显示,在特别要求一组被试进行安全行为时,其中社交焦虑水平高的被试认为自己看起来更加焦虑,积极情绪水平更低,焦虑程度较高,对自我表现的评价比那些未实施安全行为个体的自我评价更差(Langer & Rodebaugh, 2013; McManus 等, 2008)。另一方面,在社交活动中,对于那些未被要求减少安全行为的个体来说,被要求减少安全行为的SAD个体对自我表现的评价要更积极,对自己社会行为的判断也更准确(Taylor & Alden, 2010),同时他们从交往对象处得到的积极回应也更多(Taylor & Alden, 2011)。


总之,研究显示,SAD个体认为安全行为有助于减轻焦虑情绪,以及适应“威胁的”社交情境。但事实与此相反,安全行为的使用会加剧社交焦虑,干扰社交表现,导致消极的自我评价和他人(交往对象)评价。当SAD个体的安全行为降低,他们对自我社交表现感觉良好,接受到更多积极的他人评价;这显示:SAD个体所认为的安全行为的作用与其实际结果之间存在巨大差异。


安全行为和自我意象


安全行为相关研究已涉及到了社交互动中的“注意焦点和自我意象”两方面内容。自我意象指社交焦虑患者构建的(通常是消极的)自我印象,SAD个体将之作为他人如何评价自我的参照(在社交情境中)。研究显示,自我意象在SAD患者的歪曲认知和注意偏见中有着重要作用。Spurr 和 Stopa (2003)主持进行了一场简短的自我陈述演讲实验,被试都需进行简短的自我陈述,但采取的角度不同;被试共分为两组,一组为“观察者”(从演讲听众者的角度来观察情境,即通过听众的角度关注自己的演讲有何不妥并加以改正,注意力指向自己),一组为“情境观察”(将注意力集中在外部环境中)。从“观察者”角度来观察情境的个体在演讲时会实施更多的安全行为,报告出更多的社交焦虑情绪。研究者认为,采取“观察者”角度增加了对情境威胁方面的关注,因此促使个体实施安全行为。采取“观察者”角度甚至可以概念化为一种安全行为,即SAD个体试图想象并控制自己的社交表现,改善(扭曲的)自我形象,以迎合观众喜爱。


Hirsch 等人(2004)的研究显示,消极自我意象通过安全行为的使用影响社交表现。在一个社交互动实验中,研究者要求SAD个体在与他人对话时,只能采取消极或中性的自我意象任一种。结果显示,相对于保持中性自我意象被试,抱有消极自我意象的被试报告出更高水平的焦虑情绪以及更多的安全行为;另外,他们的谈话对象对他们评价也更低,认为谈话更加不顺利甚至更无趣。


消极自我意象与安全行为的关系也可能导致消极的情绪。Moscovitch 及其同事(2013)进行的一项实验室演讲任务研究发现,在SAD个体中,消极的自我形象担忧(即,担忧来自他人对自己社交变现的负面评价)可以预测个体即将实施更多的安全行为,反过来预测更高水平的负面情绪。总之,上述研究显示,SAD个体消极的自我评价,尤其是以歪曲和自我为中心的角度来看待自己,会增加安全行为使用频率,同时引发个体产生负面情绪以及带来消极的社交影响。


安全行为和事后分析


在参与社交情境后,SAD个体会陷入到消极的认知加工过程,个体会过度关注并强调自己在刚才的社交活动中消极的表现,整个认知过程被称为事后分析(post-event processing;PEP)。


事后分析指个体对自己社交活动的一些细节信息反复回忆,主要集中在消极的自我评估和过去社交失败的回忆上(Brozovich & Heimberg, 2008; Clark & Wells, 1995)。重要的是,事后分析与个体参加过社会活动之后的适应性认知加工(如准备面试演练或回忆某个话题的有趣的地方)明显不同,因为“事后分析”认知具有反复性、延时性、侵入性以及几乎都是负面消极的。另外,事后分析会强化消极的自我认知,增加SAD个体未来回避相似社交情境的可能性(Rachman, Grüter-Andrew, & Shafran, 2000)。


事后分析与社交焦虑存在正相关( Laposa & Rector, 2011; Makkar & Grisham, 2011);与安全行为相似,事后分析也被视作是社交焦虑症状迁延的一个核心因素(Clark & Wells, 1995; Heimberg 等, 2014; Hofmann, 2007)。


有研究显示,安全行为与事后分析存在显著正相关,如在社交情境中实施安全行为的SAD个体在之后的24小时内会表现出较高水平的事后分析(Kiko 等, 2012; Makkar& Grisham, 2011; Mitchell & Schmidt, 2014)。与旨在控制焦虑生理症状的安全行为不同,回避和印象管理亚型的安全行为可以正向预测事后分析 (Mitchell & Schmidt, 2014)。


从另一个角度来说,事后分析本身就可视为是安全行为。考虑到许多SAD个体实施事后分析是为了防止未来社交活动变得更加糟糕,所以事后分析本身是安全行为这一点尤为重要(Brozovich & Heimberg, 2008;Heimberg 等, 2014; Hofmann, 2007)。SAD个体认为,如果不实施事后分析来仔细检查自我表现,以及思考如何处理这些问题,自己就无法有效管理在下一次的社交互动中的表现;SAD个体在这种信念下行事,因此,事后分析涉及反思过去社交经历,防止未来社交情境中出现恐惧结果;因此,在社交焦虑个体预期会发生的威胁情境下,事后分析作为一种安全行为发挥作用。


安全行为和SAD治疗


Wells及其同事的研究(1995)首次探讨了安全行为与社交焦虑的关系。在过去的20年间,数项研究验证了他们的结果。在一项针对 SAD个体的团体治疗实验中(Morgan & Raffle, 1999),30名被试中一半进入“常规治疗组”,另一半在治疗师的指导下,在暴露治疗时未实施安全行为(“实验组”);结果显示,暴露治疗期间抑制安全行为的患者症状改善程度最大。另一项研究也报告出相似的结果,该研究主要采用针对安全行为的认知行为来治疗SAD、广泛性焦虑和惊恐障碍个体(Schmidt等, 2012)。


针对社交焦虑患者安全行为的认知行为治疗 -- 有意的消除患者的安全行为(False Safety Behavior Elimination Therapy ;FSET)--旨在识别和消除个体使用的安全行为,促使来访者实施与安全行为不一致的活动(如,有意地引起他人关注,故意中断谈话等)。针对社交焦虑患者安全行为的认知行为治疗,可显著减轻患者的焦虑、抑郁水平以及回避行为,并且这些治疗效果在6个月后的随机跟踪中仍继续维持(Schmidt 等, 2012)。


社交焦虑障碍患者倾向于过度自我关注。 基于Clark 和 Wells的模型 (1995) ,McManus及其同事(2009) 在认知治疗过程中同时降低安全行为和自我关注;在暴露治疗小节中,社交焦虑患者被要求将注意力转向外界环境以及不再使用安全行为时,被试体验到的社交焦虑水平较低,自我感觉较好,自我效能感更高。这些研究再一次证实了减少实施安全行为可以显著改善社交焦虑症状。


其他焦虑障碍的安全行为和治疗


众多社交焦虑研究显示,安全行为不利于暴露治疗和CBT治疗效果。在暴露期间减少安全行为有助于出现更大程度的症状减轻,提高自我效能感以及治疗结果。


其他焦虑障碍的安全行为方面的研究可以为安全行为对焦虑障碍暴露治疗影响的理解提供一些更广泛的新视角。尤其是,惊恐障碍、特定恐惧以及OCD的研究显示,安全行为给焦虑障碍治疗带来的影响并不总是消极的。


正如在SAD研究中一样,其他焦虑障碍研究报告,暴露治疗期间实施安全行为会阻碍焦虑症状改善。例如,惊恐障碍治疗研究显示,治疗期间安全行为的使用频率与治疗结果成负相关(Helbig-Lang 等, 2014)。另一项研究证实,相对于实施安全行为的患者来说,在某次暴露治疗小节中未实施安全行为的惊恐障碍和广场恐惧症患者出现了更优异的治疗改善,即惊恐症状的灾难化信念显著降低(Salkovskis 等, 1999; Salkovskis,Hackmann, Wells, Gelder, & Clark, 2006)。


在暴露治疗期间,特定恐惧障碍患者的安全行为会极大阻碍焦虑水平的减轻(Powers, Smits, & Telch, 2004)。此外,一项针对幽闭恐怖症的研究表明,安全行为的使用降低了暴露治疗期间的自我效能感,进而预测了恐惧情绪的回归,即使在暴露治疗圆满完成后(Milosevic & Randomsky, 2013; Powers, Smits, Whitley, Bystritsky, &Telch, 2008)。因此,安全行为会阻碍焦虑情绪的减轻,导致焦虑个体认为自己之所以可以顺利完成暴露治疗是因为实施了安全行为。


上述结果支持了Wells及其同事(1995)在社交焦虑研究中的发现。然而,特定恐惧症和OCD安全行为的研究表明,安全行为在焦虑障碍的治疗中可能具有一定的积极作用。越来越多的文献支持这一观点:暴露期间安全行为“审慎而明智”的使用 -- 也就是说,允许在治疗早期实施安全行为,但随着治疗慢慢减少对其的使用 -- 可能不会干扰治疗进程 (Parrish, Radomsky, & Dugas, 2008; Rachman, Radomsky, & Shafran, 2008)。针对特定恐惧症的暴露治疗通常涉及现场行为暴露,如,对于蜘蛛恐惧症患者来说,慢慢地走向或触摸狼蛛。


相对于未实施安全行为的被试来说,安全行为(如使用护目镜和手套)的实施有助于被试接近恐惧刺激(Hood, Antony, Koerner, & Monson, 2010; Milosevic & Radomsky, 2008, 2013)。此外,单次暴露(一个治疗小节进行一次暴露练习)的相关研究发现,使用安全行为不会对暴露期间的焦虑水平、暴露结束后焦虑水平下降程度或认知改变程度带来消极影响(Deacon 等, 2010; Hood 等, 2010; Milosevic & Radomsky, 2008, 2013; Sy, Dixon, Lickel, Nelson, & Deacon, 2011)。因此,治疗期间进行有限的安全行为可能并不会妨碍焦虑症状减轻。


另一项研究证实,安全行为的合理使用(与CBT结合使用)有助于降低OCD恐惧情绪 (Rachman 等, 2008)。具体来说,允许在暴露期间使用少量的安全行为,有助于提高患者治疗参与性,同时降低治疗早期重度OCD患者退出暴露治疗的概率。例如在暴露期间(带上手套接近污染物)实施的安全行为提高了患者对治疗的接受度(Levy & Radomsky, 2014)。


允许患者少量使用安全行为不仅有助于增加患者对治疗的容忍性,也可以达到和完全不实施安全行为所达到的相同的治疗效果。数项研究招募非临床OCD样本进行了相关研究,实验将被试随机分配到:暴露反应预防疗法(ERP)组或实施安全行为的暴露治疗组(触摸污染物后可擦拭手掌)。结果显示,两组被试在以下方面出现了相似的症状改善:对污染物的恐惧,厌恶以及恐惧感 (Rachman, Shafran, Radomsky, & Zysk, 2011; van den Hout, Engelhard, Toffolo, & van Uijen, 2011)。研究者认为ERP中的反应预防成分可能是非必需的 (van den Hout 等, 2011)。


综上所述,对特定恐惧症和OCD人群的研究表明,在暴露治疗中明智地使用安全行为有助于提高个体对治疗的依从性以及治疗有效性。在焦虑障碍中,特定恐惧症和OCD十分独特,因为它们最有效的治疗方法是暴露治疗。尽管如此,多项研究表明,对安全行为的控制使用有助于患者更充分地投入到暴露治疗中,更容易接近恐惧情境,为患者提供机会来驳斥恐惧认知(Milosevic & Radomsky, 2008)。这一研究方向可能对SAD治疗有重要意义。


结论


自从首个探讨安全行为在SAD中作用的研究 (Wells 等, 1995)发表以来,有关安全行为在SAD症状发展,维持以及治疗中作用的研究在宽度和广度上都有了长足的进展。起初,安全行为指个体为了防止恐惧结果发生而采取的必要行动(Salkovskis, 1991)。然而,这一宽泛的定义需要进一步的细化。不是所有在焦虑诱发情境中实施的行为都是安全行为,研究者必须谨慎区分面临焦虑时的安全行为和适应性反应。大量研究显示:回避型安全行为对人际关系的负面影响更大,然而印象管理的安全行为可能会产生长远的消极影响。


SAD个体安全行为在大多数情况下是有益的;但研究一致表明,安全行为会阻碍个体在社交互动中的表现 ( Alden & Bieling, 1998; McManus 等, 2008)。社交情境中安全行为的使用与焦虑水平呈正相关,与社交表现、他人评估以及未来再交往的可能性呈负相关。安全行为之所以会延续,因为社交焦虑个体认为自己社交能力较差,而采取安全行为发挥着重要的积极功能。另外,社交情境中消极的自我意象也会促使个体使用安全行为事后分析 和消极的自我意象成为未来SAD个体频繁使用安全行为的催化剂。这些因素导致了个体对面临社交情境的预期焦虑,强化了采取安全行为的消极信念。


最后,SAD暴露认知行为治疗的一个重要目标是指导患者在恐惧暴露情境下停止使用安全行为,无论是在治疗期间还是在自然环境中。对该前提的每项SAD研究都表明,相对于那些实施安全行为的被试来说,那些在暴露期间未使用安全行为被试的社交焦虑出现更大程度的改善(Morgan & Raffle, 1999; McManus 等, 2009; Schmidt 等, 2012),与Wells及其同事(1995)的开创性研究结果相似。此外,减少使用安全行为可提高CBT治疗有效性(Cuming 等,2009),同时社交焦虑水平降低预示着个体在治疗过程中安全行为相应减少(Hoffart 等, 2009; Mörtberg 等, 2006)。


另外,对特定恐惧症和OCD的安全行为研究表明,在暴露治疗期间,允许个体实施少量且有目的的安全行为并不会产生显著的负面影响,至少在短期内不会。重要的是,允许个体在治疗早期合理使用安全行为,然后随着时间慢慢减少,有助于在不降低治疗效果的前提下提高个体的治疗接受性(Deacon 等, 2010; Hood 等, 2010; Levy & Radomsky, 2014; Milosevic & Radomsky, 2008, 2013; Rachman等, 2008, 2011; Sy 等, 2011; van den Hout 等, 2011)。如果患者发现暴露早期危险性降低,同时也会认为继续接受治疗的风险性会进一步减少;长远来看,这种权衡或折中可能是值得的。


然而,治疗的终极目标仍然是相同的,即确保患者在结束治疗时坚信,安全行为并不会帮助他们在社交情境中表现得更好,相反只会恶化和维持社交焦虑。