重度健康焦虑 | 躯体形式障碍基于正念的认知行为治疗

2018-12-24 张利轩

健康焦虑是躯体形式障碍中的一种,主要指:尽管个体已经过医疗检查并确定身体无恙,但仍持续担忧自己的躯体健康。本文涉及的“健康焦虑”包括疑病症和疾病焦虑障碍。


下文统一使用CBT代表认知行为治疗;MBCT代表基于正念的认知行为治疗


目前治疗健康焦虑最广泛的方法是基于循证研究的认知行为疗法(CBT)。基于正念的认知疗法(MBCT)是认知行为疗法的一种,可用来治疗健康焦虑;MBCT强调客观中立地觉知和接纳躯体和情绪感受。


该案例研究旨在描述,患有重度健康焦虑的一位女性接受基于正念的认知行为个体疗法的的治疗效果与过程。该治疗共16个治疗小节,大部分使用 MBCT治疗技术;另外,根据该女性患者的具体情况增加一些其他的认知行为技术。该女性患者在每次治疗小节开始前需完成一份健康焦虑症状的自陈量表(SHAI)。由于患者的参与度高、治疗反馈较好。在治疗中期时,患者已显示出了显著的认知、情感和行为改善(症状减轻程度为67%); 与治疗刚开始测得的分数相比,最后一次测得的SHAI 健康焦虑分数下降了52%,症状已低于临床诊断标准,出现了显著的临床症状改善。


健康焦虑是一种慢性心理疾病,美国患病率为10%(American Psychiatric Association [APA], 2000)。健康焦虑是指个体持续性地担心自己的躯体健康,即使个体经过正规的医疗检查并确认无恙后,仍持续的恐惧自己可能患上某种严重的疾病 (APA, 2013; Salkovskis, Rimes, Warwick, &Clark, 2002)。


健康焦虑症状会导致明显的情绪痛苦和社会功能损伤,个体要么是完全避免去医院,要么是反复看医生以减轻对自己躯体健康的担心(APA, 2013)。然而医生或检验报告只能暂时打消患者的恐惧,或者怀疑医生的判断(Lovas & Barsky, 2010)。


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健康焦虑不同于其他焦虑障碍(Abramowitz, Olatunji, & Deacon, 2007);也不同于由真实的生理疾病而导致的焦虑症状,因为健康焦虑患者对于疾病的信念是不准确甚至是错误的,健康焦虑的患者要么无生理疾病,要么就是体验到的焦虑症状水平与自己的躯体健康状况不成比例(Abramowitz, Deacon, & Valentiner,2006)。


健康焦虑疾病会增加社会医疗以及患者反复检查就医的成本,以及影响患者的社会功能,严重者造成无法正常工作(Abramowitz,Deacon, & Valentiner, 2006; Barsky, Ettner, Horsky, & Bates, 2001; Creed & Barsky, 2004; Mykletun 等, 2009)。因此,能够有效治疗该种疾病的循证干预措施十分重要。


目前治疗健康焦虑最广泛的方法是基于循证研究的CBT认知行为疗法(Taylor & Asmundson, 2004; Thomson & Page, 2007)。


根据认知行为的概念,健康焦虑疾病是由于非适应性的有关疾病和躯体的信念造成的,这种疾病信念导致了个体对某些躯体感觉和变化的注意偏差和灾难化的解释,以及(回避性的)寻求确认的安全行为(如反复就医)(Abramowitz 等, 2006)。这些寻求确认的安全行为被消极强化,因为安全行为只是暂时减轻了焦虑症状,所以当症状再次发作时,个体会再次做出寻求确认的安全行为;最终,这些安全行为阻碍了重新对躯体症状的理解、加剧对引发焦虑思维的确认而强化疾病信念,导致健康焦虑症状的恶性循环 (Abramowitz 等,2006)。


因此,针对健康焦虑的认知行为干预侧重于改变有关躯体健康的想法(如,识别灾难化思维,客观评估灾难化事件发生的概率),减少寻求确认的安全行为 (如,通过行为实验以及暴露练习; Taylor & Asmundson, 2004)。现有研究表明,相比于积极控制组和等待治疗组,CBT治疗可以显著改善健康焦虑症状、躯体症状,提高社会功能(Sorensen, Birket-Smith, Wattar, Buemann, & Salkovskis, 2011; Salkovskis, Warwick,& Deale, 2003; Thomson & Page, 2007)。


改变患者应对灾难化思维的方式比改变患者灾难化的思维内容更有效,因为在使用CBT挑战某些健康焦虑患者的不合理的躯体信念时常存在以下的挑战:




首先,患者的躯体与疾病的核心信念异常顽固,即使在给予患者正确的心理健康教育后;


第二,当出现了新的躯体症状时,患者的有关躯体疾病想法的内容会发生很大的改变;


第三,健康焦虑患者所担心的结果往往是有发生的可能性的,这些阻碍使患者的认知重建不易进行(例如,发展出癌症的可能性;McManus,Surawy,Muse,Vazquez-Montes & Williams,2012));




因此,教会个体从灾难化思维中“去中心化”(即将某些灾难化想法视为一种随机出现的想法,想法不代表客观事实),而不是去挑战想法的具体内容,这是基于CBT、替代认知重组的另一种策略


正念训练是一种认知行为治疗方法,它能促进认知的“去中心化”,可以有效减少焦虑和躯体症状( Faramarzi, Yazdani, & Barat,2015; Ferszt 等, 2015; Lengacher 等, 2014; Schoultz,Atherton, & Watson, 2015)。正念训练是指对意识的管理,以开放、客观中立和好奇的态度主动的将注意力集中于当下的感受(Bishop 等, 2004)。


正念是一个“过程”--有意识的注意并体验当下发生的内部感受或外部事件,注意到自己思维的游离或思维纠结于某些刺激(如非适应性想法,躯体感觉),注意到这个过程,继而轻轻地把注意力带回到当下。 正念不直接作用与思维内容,正念教会患者改变与思维的关系与应对方式。


基于正念的CBT疗法--如,基于正念的认知疗法(MBCT; Segal, Williams, & Teasdale, 2002)、基于正念的的预防复发疗法(MBRP; Bowen, Chawla, & Marlatt, 2011)以及基于正念的压力缓解治疗(MBSR; Kabat-Zinn, 1982)。


经研究显示,这些干预措施对预防抑郁和药物滥用症状复发有中等到高的效应值(Segal 等, 2010; Witkiewitz & Bowen, 2010),另外还可以有效治疗各种焦虑障碍、心境障碍和躯体健康症状(如慢性疼痛; Chiesa & Serretti,2011; Grossman, Niemann, Schmidt, & Walach, 2004;Hofmann, Sawyer, Witt, & Oh, 2010)。


最近的研究都主要集中于使用MBCT治疗健康焦虑的效果。Surawy及其同事最近提出了MBCT可用于治疗健康焦虑的理论原理,指出MBCT可以通过教会患者与内心体验和平共处以及更客观的审视自己的想法(即认知“去中心化”)来达到减轻健康焦虑症状。这种觉察并接受内心体验的能力可以帮助健康焦虑个体更正确地认识和接受自己的躯体感觉;有意识地对这些躯体感觉做出反应(而不是自动做出不适反应);更加全神贯注于当下,而不是总对难以预测的未来充满恐惧;以及及时识别预警症状,避免焦虑症状恶化 (Surawy 等, 2015)。


与该理论一致的两项 MBCT(团体治疗)预备实验结果显示,MBCT可显著改善健康焦虑症状,与使用正念的治疗效果具有相关关系;此外MBCT治疗结束一年后,治疗效果仍然显著(Lovas & Barsky, 2010;McManus 等, 2012)。


因此,我们利用个案分析的实验设计来描述这种治疗的接受性以及具体治疗小节的结构和内容,如主要干预措施的文字记录;通过治疗依从性和患者的报告来评估MBCT的治疗效果;结果显示患者对该治疗方法的接受性高,可以显著改善健康焦虑症状。


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  • 被试特征


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为了保护该患者被试的隐私,我们不便透露其真实身份信息。“李敏”(化名),30岁,已婚,无精神病史,目前没有生理疾病,其健康焦虑症状已严重影响到她的心境状态、人际关系以及整体的社会功能,在家人和医生的支持鼓励下积极寻求心理治疗。


具体症状为持续不断地担心自己的健康和躯体症状;多次实施寻求确定的安全行为,包括上网搜索相关健康信息(每天1-2小时),多次询问朋友家人以此确认自己很健康(每天多次询问),并且反复就医或反复做各种医疗检查(过去的6个月内,每个月3-4次)。


在寻求治疗的前几年,李敏的母亲有严重的健康问题;在那之后不久,李敏因医疗事故住院一周。她认为这些经历很可怕,并且不久后开始出现健康焦虑症状



  • 评估措施


MINI国际神经精神访谈(MINI)


5.0版本的MINI(Sheehan等, 1998)是一个简短、结构化的访谈,主要用来评估诊断针DSM-IV中的精神疾病;具有较高的信度和效度(Sheehan 等, 1997)。在治疗初始阶段,MINI用来全面地评估患者的心理功能。具体地说,抑郁、恶劣心境、自杀、躁狂/双相障碍、惊恐障碍、广场恐惧症、社交焦虑障碍、强迫症、创伤后应激障碍和广泛性焦虑障碍以及相关病史都需要进行评估,其中健康焦虑、疑病症或疾病焦虑障碍,根据DSM-5的诊断标准进行评估。


健康焦虑筛查量表 (SHAI)


健康焦虑筛查量表SHAI(Salkovskis 等, 2002)通常用来测量健康焦虑症状,共18个问题;每个题目有四个陈述选项,计分范围为0-3,反映了不同程度的健康焦虑症状(例如,0代表我从不担心我的健康,3代表我大部分时间都在担心健康问题);所以总分范围为0~54,分数越高表示症状越严重。经过临床研究证明,SHAI量表具有良好的信度和效度(Abramowitz, Deacon, & Valentiner, 2007; Alberts, Hadjistavropoulos, Jones, & Sharpe, 2013; Salkovskis等, 2002)。在每个治疗小节开始之前,患者都需要完成该量表;然后将她在这18个题目上的总得分与非临床学生样本(M=12.41、SD=6.81)、临床人群(M=32.53、SD=9.57)和总体临床临界值27分进行比较(Alberts 等, 2013)。


  • 个案概念化


李敏的强迫思维、寻求确认的安全行为和焦虑相关的躯体症状三者相互作用,形成恶性循环;并且给她带来了严重的痛苦情绪和身心损害。因为对躯体感觉过度警觉,所以她对躯体症状反应过分敏感,而频繁进行身体检查。


她对这些躯体症状的应对方式是反复“纠结”于那些灾难化思维,过度地认同这些想法并把它们当做事实,尽管从来没有证据可以证实这些灾难化思维。她明白这些令人恐惧的事情发生可能性非常低(比如心脏病发作),但她仍然为这些可能出现的小概率灾难性后果而痛苦。


李敏无法忍受焦虑,也无法运用适当的应对机制。她往往消极地评估这些焦虑,认为焦虑情绪是有害的并且难以接受它们的存在;所以她通过反复求医、上网搜索躯体症状相关信息并寻求朋友和家人的确认来缓解焦虑。虽然寻求确认的安全行为暂时减轻了她的焦虑症状,但却消极强化了这些安全行为,并且阻碍了患者暴露于焦虑恐惧情绪以及学习成长的机会。李敏符合DSM-IV中疑病症、DSM-V中疾病焦虑的诊断标准,但不符合其他心理疾病的诊断标准。这里的“健康焦虑”包括疑病症和疾病焦虑障碍。


考虑到李敏具体个案的两个方面,我们选择了基于正念的CBT治疗而不是传统的CBT疗法。首先,李敏表现出一种僵化的灾难化思维模式,往往过度陷入非适应性的想法中去,而且对健康和医疗信息了解地很全面。由于李敏思维僵化,难以从思维中脱离出来以及能够自知自己经常陷入灾难化思维,所以治疗中强调认知“去中心化”、基于正念的MBCT治疗比强调认知重建的传统CBT疗法更可取。


此外,当李敏感受到躯体变化时,会体验到强烈的情绪反应和采取回避行为,坚信自己的身体出了问题。传统的CBT疗法使用放松训练技术治疗健康焦虑,但是这可能会强化她错误的想法“即她的躯体不正常,出了问题”;而正念疗法教会患者以开放、接纳和中立客观的态度观察自己的躯体反应,这减少了情绪和行为的过度反应。因此,相对于强调直接改变认知和情绪的传统CBT疗法,正念疗法更强调接纳自己的想法和躯体感觉,也更适合患者。


  • 治疗的实施


针对患者的症状,大部分是根据MBCT指南设计治疗方案,并结合了传统的认知行为技术,再针对个人具体的症状进行调整。在最初的治疗设计中,MBCT治疗包括8周的心理健康教育,旨在将正念与传统的CBT疗法结合起来,帮助患者以接纳以及适应性的方式应对焦虑情绪(Segal 等, 2010)。治疗小节是根据一个正念主题(如,融合和厌恶,想法并不是事实)构成的,在每次治疗小节中逐步深入。


以下治疗方案节选自王翼心理工作室,严禁转载抄袭


针对目前的治疗方案我们做了已下几项修改(见表1):


第一,类似于先前的CBT健康焦虑治疗方案(Greeven等, 2007; Sorenson等, 2011),包括16个核心治疗小节,以及用于评估和预防复发的额外治疗小节。


第二,治疗小节不总是(正式的)正念练习,如果患者有某些困扰情绪的议题需要进行讨论


第三,治疗顺序要适应患者的现状,循序渐进,由易至难;为了让李敏更快习得正念技巧、提供更多的练习机会,先将它们用于应对强度较低的威胁刺激中(如,外界环境中的景象和声音);尤其是,考虑到她的健康焦虑症状的严重程度,身体扫描需在治疗中期进行而不是治疗初始阶段。


第四,患者的丈夫需要参加一个治疗小节,旨在帮助患者教会家人如何更好地去应对她的健康焦虑症状。另外在治疗结束时,治疗师会提供针对性的相关书籍,用作附加的阅读书目(阅读疗法)。一般来说,治疗小节通常是以正念练习或者回顾这一周的正念实践(在治疗小节之外的时间进行的正念练习)开始。对治疗小节期间进行的正念练习是基于以下问题进行的:


1. 你注意到了什么?

2. 这种注意方式与你平时的注意方式有什么不同?

3. 这种不同的注意方式对你的健康焦虑症状有怎样的帮助?




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每周的家庭作业都会有正念练习,患者所担心的躯体症状可作为此刻基于正念的暴露练习材料。患者的治疗目标包括主观(如焦虑、担心水平下降)、行为(如减少反复就医、反复检查、上网搜索信息或向朋友和家人寻求确认的安全行为)、客观(如SHAI健康焦虑量表分数下降)。


第一个治疗小节


进行心理知识教育,聚焦于针对健康焦虑的CBT模型(Abramowitz等, 2006) ;强调寻求确认的安全行为的消极后果以及关于躯体症状的灾难化思维。


第二个治疗小节


主要针对焦虑的性质和功能,以及正念的定义和健康焦虑治疗中运用的原理(如情感暴露、去中心化)等心理知识教育。这个治疗小节中引入了正念练习,并以一个具体的外部物体为例进行训练(如“杯子练习”);治疗师引导患者用视觉、触觉和嗅觉,以公开客观中立地态度探索某物体。之后强调客观中立意识的参与如何打破健康焦虑的恶性循环。




治疗师:你在练习中注意到了什么?


李敏:我很惊讶我能够看一块杯子那么长时间,却没有想其他的事;这个杯子有很多颜色。


治疗师:你可以将你的注意力集中在杯子上,而你的思维并没有像你想的那样四处游荡。


李敏:对,有时我会想起关于杯子的某些事情,如小时候在家吃饭时不小心打破杯子,但是按照你之前说的,我立刻又把我的意识带回到杯子上来了。


治疗师:这种感受杯子的方式,与平时有什么不同?


李敏:我总是非常苛刻地检查事物--当我注意到我身体的疼痛和其他感觉时,我会一直关注直到搞清楚到底是什么导致的。而对于这个杯子,我只是看着它。


治疗师:所以你对你正在注意的事物更加开放、客观不带评价。你觉得以客观中立地态度看待你的躯体感觉会帮助减缓你的焦虑水平吗?


李敏:如果我只是注意到躯体感觉并对此不带评价不是坏的或危险的,我就不会在网上搜索相关信息,并且不会过度焦虑。




第三次,第四次治疗小节


为了更好地介绍针对躯体感觉的正念,而引入了正念呼吸概念。再次强调采取客观、中立态度觉察。在第四次治疗小节中,李敏感觉到手有刺痛,但患者意识到这只是焦虑症状,而不是躯体疾病;这种寻求确认的安全行为是健康焦虑的症状表现,躯体感觉可用来进行基于正念的暴露练习。治疗师要求患者将注意力集中于刺痛感,以中立客观的态度尽力去感受,若发现思维在四处游荡,只需把注意力重新聚焦于手中的刺痛感即可。同时,在整个暴露练习中,她需要评估她的痛苦水平,并描述(不带评价)自己所感知到的躯体感觉。治疗结束时强调对该暴露练习过程的观察与感受,如她的痛苦水平随着时间下降了,而且她能够体验到自己不会自动化地以灾难化思维去回应这些躯体感觉。


第五次治疗小节


介绍了针对闯入性思维或想法的正念。首先,治疗师使用MBCT治疗指南指导患者进行“可视化”练习,让李敏了解想法不是事实;即要求患者想象她在经历轻微痛苦事件时会产生什么想法,以及这些想法如何影响她的情绪。




治疗师:想象你正走在大街上,忽然你在另一边看到朋友;你向他挥手,但他继续走没有理你。你会有什么想法?


李敏:我可能认为他在生我的气,或者根本就无视我。


治疗师:好的。如果你认为他忽视了你,你感受如何?


李敏:生气或难过吧。


治疗师:对,这是正常反应。如果你那天心情很好,你又会有什么感受?


李敏:我可能根本就不在乎。我可能认为是他没有看见我。


治疗师:所以你认为“他没有看见我”,如果你是这种想法,你就不会有太多情绪反应。你如何理解:相同的事件,但你却有不同的解读就会产生不同的情绪?


李敏:可能是对同样的事情有不同的思考方式。我的某种思考方式并不代表就是事实。




然后进行正念静坐练习,包括对呼吸、躯体、声音和思维有意识的觉察。


第六次治疗小节


讨论如何有意识地对思维或想法进行回应的策略,包括觉察到自己的思维但不分析想法;有意识地对某种想法提出不同问题以获得更广阔的视角,并以一种“去中心化”的方式处理想法(如“我是否将